11月6日，四川省雅安市应急管理局发布了《雅安石棉泸石高速TJ8标段“6·19”较大片帮事故调查报告》。报告全文如下：
2023年6月19日1时47分，四川省交通建设集团有限责任公司隧道工程分公司承建的位于石棉县境内的泸石高速TJ8标段小田湾隧道左洞掌子面立架作业时发生一起片帮事故，造成3人死亡，4人受伤，直接经济损失约608万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等相关规定，雅安市人民政府成立了由市政府分管领导任组长，市政府副秘书长、市应急管理局主要和分管负责人任副组长，应急、公安、自规、交通、住建、工会和石棉县人民政府相关同志为成员的雅安石棉泸石高速TJ8标段“6·19”较大事故调查组（以下简称事故调查组），同时聘请有关专家参与事故调查工作，并邀请市检察院派员参加。市纪委监委机关同步成立追责问责审查调查组，开展审查调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过开展现场勘验、查阅资料、调查取证、检测检验等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施建议。
调查认定，雅安石棉泸石高速TJ8标段“6·19”较大片帮事故是一起企业主体责任不落实，未按照行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工导致的生产安全责任事故。
一、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2023年6月18日11时30分许，四川中鼎爆破工程有限公司作业人员对事发段掌子面进行装药，12时30分进行爆破。18时56分，施工单位作业人员组织两次机械排危并出渣，21时许出渣完毕。22时2分，施工单位现场值班人员余某武通知支护班组长周某安排支护班作业人员进入隧道进行立架作业。22时24分，余某武通知测量员罗某祥进行断面测量。23时许，周某相驾驶面包车搭载申某远、苏某怀、郑某斤、陈某土、向某传、向某香共7人进入小田湾隧道左洞掌子面进行立架作业。19日0时59分，周某驾车进入小田湾隧道左洞进口掌子面和作业人员一起施工作业，此时在该处掌子面作业的人员共8人。
1时47分，在立架过程中，泸定至石棉方向左洞掌子面左侧拱顶和拱腰发生坍塌，掉块砸中正在进行支护的作业人员。事发时周某、郑某斤、申某远、周某相、苏某怀在台车第三阶，陈某土在台车第一阶，向某香与向某传在面向掌子面右侧拱脚处。
（二）应急处置情况
事故发生后，余某武立即打电话通知四川京泰建工集团有限公司项目部安全员刘某1、生产管理人员赵某明、技术负责人刘某2。1时50分，刘某1向“120”急救中心电话求救；赵某明得知情况后立即向四川京泰建工集团有限公司项目经理张某龙报告，张某龙迅速组织人员进洞施救，将8名被困人员救出。2时30分，“120”急救医护人员到达现场，郑某斤、向某传经医护人员现场判定死亡，随即将向某香、周某相送往石棉县人民医院，将陈某土、申某远、周某送往石棉县中医医院。3时2分，石棉县公安局王岗坪派出所民警赶到现场。5时15分，陈某土因伤势过重经抢救无效死亡。
（三）事故信息报送情况
6月19日3时11分，张某龙向四川京泰建工集团有限公司副总经理杨某汇报了事故情况。3时25分、3时30分，杨某两次拨打电话给四川京泰建工集团有限公司法定代表人朱某普汇报事故情况，朱某普知晓了小田湾隧道发生事故的情况；7时29分，杨某再次拨通朱某普电话，详细汇报了事故相关情况；7时31分，杨某将事故情况向TJ8项目部余某舟进行了汇报。
7时50分、7时57分，余某舟分别向四川省交通建设集团有限责任公司隧道工程分公司安全总监何某军、安全处处长张某报告了事故情况。8时14分、8时23分、9时许，余某舟分别向石棉县应急管理局、石棉县交通运输局、四川泸石高速公路有限责任公司报告了事故情况。
石棉县应急管理局接到事故报告后向县委、县政府和市应急管理局报告，石棉县政府主要负责同志率相关部门迅速赶到事故现场。市应急管理局在接报后向市委、市政府汇报，雅安市第一时间启动应急预案，市政府分管领导及相关部门立即赶赴事故现场指导救援和善后工作。
事故应急处置过程中，雅安市、石棉县党委政府及相关部门反应迅速，救援过程无次生衍生事故发生，舆情引导得当，未发生舆情事件；善后处置及时、妥当，无不稳定因素。
二、基本情况
（一）项目基本情况
泸定至石棉高速公路全长96.51km，全线桥梁16827.71m/35座，隧道66637.5m/18座，桥隧比约86.5%，概算总投资174.08亿元，批复工期4年。泸石高速项目全段划分为C1、C2两个总承包段施工，四川路桥华东建设有限责任公司承建泸石C1总包段（K0+000～K13+760）土建，四川省交通建设集团有限责任公司承建泸石C2总包段（K13+760～K96+647.372）共82.87公里土建及泸石高速全线路面工程、交安、绿化、机电等工程施工，C2总包段总造价约118.09亿。
本次事故发生在C2总包段的TJ8标段小田湾隧道左洞掌子面（里程桩号：ZK71+944.8），TJ8标段位于石棉县王岗坪乡境内，共有桥梁1座，隧道3座，起讫桩号K70+838.5～K79+113，全长8.28km。
事故发生前TJ8标段（小田湾隧道出口端）已完成左洞开挖1287.3m（掌子面里程ZK71+944.8），右洞开挖1830m（掌子面里程ZK71+280）。
（二）事故发生单位基本情况
四川省交通建设集团有限责任公司隧道工程分公司（以下简称四川交建集团隧道分公司）为TJ8标段项目实施的施工单位。该公司成立于2013年9月18日，统一社会信用代码：9151XXXX，企业类型：其他股份有限公司分公司（非上市），负责人：汪某超，注册地址：成都市武侯区XXXX。
根据关于明确泸定至石棉高速公路C2总包段项目管理权责的通知，四川交建集团隧道分公司负责泸石高速C2总包段项目工程TJ2、3、5、8、9、10标段项目施工。
2023年5月，四川交建集团隧道分公司任命袁某平为常务副总经理主持公司全面工作，周某任总工程师负责工程、技术、质量管理工作，孙某任副总经理负责安全工作，设置办公室、安全环保处、财务处、物资储备处、党群办、工程处等，张某任安全环保处处长负责安全环保工作，张某钊任工程处处长负责项目管理、工程技术等工作。
（三）事故相关单位情况
1.建设单位
四川泸石高速公路有限责任公司（以下简称四川泸石公司）为泸石高速项目建设单位。该公司成立于2019年6月21日，统一社会信用代码：9151XXXXX，企业类型：其他有限责任公司，注册地址：泸定县田坝乡XXXXX，法定代表人：袁某云。
2020年12月31日，四川泸石公司成立四川泸石公司石棉业主代表处（以下简称业主代表处），负责石棉段工程的具体建设管理任务。
2.总承包单位
四川省交通建设集团有限责任公司（以下简称四川交建集团）为泸石高速C2总包段项目工程施工总承包单位。该公司成立于1999年4月19日，统一社会信用代码：9151XXXXX，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册地址：成都市武侯区XXXX，法定代表人：张某川。
资质情况：安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2004〕000346，许可范围：建筑施工，有效期至2025年10月26日；建筑业企业资质证书编号：D151019171，有效期至2023年12月31日；资质类别和等级：公路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级等。
2020年5月29日，四川交建集团成立泸定至石棉高速公路C2总承包项目经理部（以下简称C2总承包部）。2020年7月29日，四川交建集团成立泸定至石棉高速公路TJ8项目经理部（以下简称TJ8项目部）负责履行TJ8标段范围内合同内容。
3.监理单位
厦门中平工程监理咨询有限公司（以下简称厦门中平监理）为泸石高速TJ8标段监理单位。该公司成立于2001年11月5日，统一社会信用代码：9135XXXXX，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：洪某治，注册地址：厦门市思明区XXXXX。
资质情况：公路水运工程监理企业资质证书编号：交监公甲第491-2006号，资质等级：公路工程甲级，业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程的监理业务，有效期2023年3月21日至2028年3月20日。
2020年8月9日，厦门中平监理成立泸定至石棉高速公路项目JL3总监办（以下简称JL3总监办），负责TJ7、TJ8标段监理工作。
4.爆破公司
四川中鼎爆破工程有限公司（以下简称四川中鼎爆破）为泸石高速TJ8标段爆破单位。该公司成立于2000年12月26日，统一社会信用代码：9151XXXX，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人投资），法定代表人：陈某，注册地址：四川省雅安市经济开发区XXXX。
资质情况：安全生产许可证编号：（川）FM安许证字〔2022〕CJ0037号，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业，有效期2022年8月16日至2025年8月15日。爆破作业单位许可证编号：5100001300091，从业范围：设计施工、安全评估、安全监理，有限期至2025年6月9日。
2020年10月11日，四川中鼎爆破成立泸石项目部。
5.劳务合作单位
四川京泰建工集团有限公司（以下简称四川京泰集团）为泸石高速TJ8标段劳务合作单位。该公司成立于2007年4月12日，统一社会信用代码：9151XXXXX，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：成都市金牛区XXXXX，法定代表人：朱某普。
资质情况：安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2008〕000143，许可范围：建筑施工，有效期至2025年11月14日。建筑业企业资质证书编号：D151119404，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级等，有效期至2024年12月31日。
朱某普为四川京泰集团法定代表人，主持公司全面工作；杨某为四川京泰集团副总经理，分管公路、桥梁、隧道方面工作。2022年8月15日，四川京泰集团成立了泸石高速TJ8标段小田湾隧道出口、白草坪隧道进口项目部（以下简称施工项目部）。
6.地质预报单位
四川交大工程检测咨询有限公司（以下简称交大检测公司）为泸定至石棉高速公路项目隧道超前地质预报单位。该公司成立于2009年6月24日，统一社会信用代码：9151XXXXX，企业类型：其他有限责任公司，注册地址：成都市金牛区XXXXX，法定代表人：伍某。
资质情况：检验检测机构资质认定证书编号：222301060072，有效期至2028年7月7日。
2021年8月3日，交大检测公司成立JC4项目部，负责TJ7和TJ8标段四个隧道的超前地质预报工作。
（四）合同签订情况
2020年8月12日，四川泸石公司与厦门中平监理签订《泸定至石棉高速公路项目施工监理第JL3标段合同》，合同约定由厦门中平监理负责泸定至石棉高速公路项目第JL3标段监理工作。
2021年3月17日，四川泸石公司与四川交建集团签订《泸定至石棉高速公路项目施工总承包第C2合同段合同》，合同约定由四川交建集团承担施工总承包第C2合同段施工任务。
2021年8月3日，四川泸石公司、四川交建集团与交大检测公司签订《泸定至石棉高速公路项目隧道超前地质预报、监控量测及质量检测第JC4标段合同》，合同约定交大检测公司负责泸定至石棉高速公路项目隧道超前地质预报、监控量测及质量检测第JC4标段工作。
2022年11月8日，TJ8项目部与四川京泰集团签订了《泸定至石棉高速公路项目施工总承包C2合同段泸石高速LS-TJ8-09标段土建工程劳务合作项目合同》（以下简称《劳务合作项目合同》），合同约定四川京泰集团负责泸定至石棉高速公路项目施工总承包C2合同段TJ8标范围内的LS-TJ8-09分段施工任务。
2022年11月22日，TJ8项目部、四川京泰集团与四川中鼎爆破签订了《爆破一体化服务合同》，合同约定由四川中鼎爆破为泸石高速（ZK70+827.5-ZK74+866）项目提供爆破服务。
（五）事故相关情况
1.小田湾隧道工程地质条件
小田湾隧道工程地处青藏高原向四川盆地的过渡地带，沿线多为构造侵蚀斜坡地形，属构造侵蚀中山地貌。隧道区主要由北东向龙门山断裂带、北西向鲜水河断裂带和南北向安宁河断裂带构成“Y”字形为主体的特殊构造格局，该断裂最近处位于隧道西南侧约2.5km。该断裂展布与线位K64-K87段近于平行，为影响场区线路稳定性的最主要断裂。
2.近期地震活动情况
2022年9月5日，甘孜州泸定县发生6.8级地震，震中距事发点约27公里，隧道隧址地震烈度为Ⅷ，截至2023年6月19日，区域内共发生3级以上余震40次，其中5级以上2次。经查询中国地震台网，事故当天石棉县及周边市（州）无地震。
3.气象情况
2023年6月13日至19日，石棉县天气多云~阵雨，气温最高31℃、最低16℃，风力0~1级。6月19日，石棉县天气小雨~阵雨，气温最高26℃，最低19℃，风力0~1级。
4.事故段隧道超前地质预报情况
2023年5月31日，交大检测公司在掌子面ZK72+017处，利用TSP-3D超前地质预报系统对前方100米范围内（出口左线：ZK72+017~ZK71+917）的地质条件及水文情况进行了探测分析，结论显示“本次探测范围内存在3处围岩破碎地段”，并推断事故点所在区域段（ZK71+965~ZK71+935）围岩开挖方向左侧与掌子面较差，节理裂隙较发育，完整性较差，自稳能力较差，存在地下水，局部地下水可能呈滴水~淋雨状产出，建议围岩等级Ⅳ级。
5.事故段设计及施工组织设计情况
（1）设计情况：按照施工图设计要求，5#紧急停车带（桩号：ZK71+903.192-ZK71+953.192）主洞设计开挖宽度由12.02m扩大为15.52m，围岩等级Ⅲ级，采用T3型衬砌支护。
（2）台阶法开挖工艺：上台阶开挖每循环进尺宜不大于2m，每循环支护钢架2榀（每榀1m间距）。下台阶拉槽长度不超过15m，下台阶开挖工艺同上台阶施工工艺，左右侧开挖宜前后错开3~5m，同一榀钢架两侧不得同时悬空。
（3）初期支护：T3型衬砌中的初期支护包括C25喷砼、Φ22药卷锚杆，垫板，I16工字钢钢架，Φ8钢筋网。其中，喷射混凝土采用湿喷工艺。初喷混凝土应在开挖后及时进行，厚度不小于4cm，初喷混凝土喷射时应先填平岩面较大凹洼处，初喷混凝土大致圆顺。复喷湿凝土应在钢筋网、钢架、系统锚杆施作后及时进行，复喷至设计厚度。
（4）施工组织设计及专项施工方案：5#紧急停车带采用上下台阶预留核心土法施工，施工工序：上台阶环形开挖→上台阶初期支护→上台阶核心土开挖→左下台阶开挖→左下台阶初期支护→右下台阶开挖→右下台阶初期开挖→仰拱开挖→仰拱二次衬砌→拱墙二次衬砌。开挖前应先施作超前支护，每循环开挖进尺不得大于2榀（1m/榀）钢架间距。隧道开挖后初期支护及时施作并落底。核心土与下台阶开挖应在上台阶支护完成后，喷射砼强度达到设计强度70%。
综上，事故点小田湾隧道出口5#紧急停车带设计及施工主要要求为：开挖采用上下台阶预留核心土法施工，开挖宽度15.52m，支护采用T3型，爆破采用光面爆破，每循环开挖进尺不大于2m，开挖后应及时进行初喷混凝土作业，且厚度不小于4cm。
6.事故段爆破情况
2023年6月18日12时左右，四川中鼎爆破在小田湾出口左洞实施了爆破作业。调查组查明，爆破后掌子面齐整，左侧边墙平整，半孔率高，爆破块度适中，爆破效果较好，爆破损害效应较低，爆破方式符合《爆破安全规程》（GB6722-2014）要求。
7.事故现场勘察情况
据现场调查，5#紧急停车带（ZK71+953.192~ZK71+944.8）掌子面范围围岩岩性主要为中风化花岗岩，局部夹辉绿岩脉，分布比较杂乱，岩石较坚硬。未见地下水，掌子面干燥。隧洞坍塌掉块后的岩面呈淡绿色，岩面平直光滑。
经现场勘察及三维实测，5#紧急停车带施工采用全断面法开挖，已开挖长9.2m，已支护长2.8m，宽15.2m，未支护长6.4m，宽16.8m；开挖作业台架紧靠掌子面，台车长6m，隧道开挖轮廓围岩未见初喷混凝土封闭，围岩裸露段长6.4m，裸露时间超过12小时。根据现场片帮块体及隧道顶部结构分析，隧道拱顶左侧坍塌面积约12.7㎡，平均厚度约0.28m，总方量约3.4m³，重约9200kg；片帮后拱顶左侧形成了多个岩腔，露出的新鲜岩面呈淡绿色，掉落岩块的最大块径为1.23m×0.51m×0.16m。
（六）人员伤亡及直接经济损失情况
1.死亡人员情况
（1）郑某斤，男，身份证号：520XXXX，户籍地：贵州省六盘水市钟山区。
（2）向某传，男，身份证号：520XXXX，户籍地：贵州省六盘水市钟山区。
（3）陈某土，男，身份证号：513XXXX，户籍地：四川省西昌市。
2.受伤人员情况
（1）申某远，男，身份证号：522XXXX，户籍地：贵州省毕节市。
（2）向某香，男，身份证号：520XXXX，户籍地：贵州省六盘水市。
（3）周某相，男，身份证号：522XXXX，户籍地：贵州省威宁彝族回族苗族自治县。
（4）周某，男，身份证号：522XXXX，户籍地：贵州省威宁彝族回族苗族自治县。
3.直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，事故调查组认定本次事故共造成直接经济损失约608万元。
三、事故原因及事故性质认定
（一）直接原因
小田湾隧道地质构造复杂，隧道开挖形成临空面，节理相互交割形成危岩体，隧道施工未按照行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案施工，开挖工艺、支护工序、开挖进尺不符合要求，围岩裸露时间长，应力调整，岩体卸荷，节理张开松弛，拱顶和拱腰发生坍塌，掉块砸中作业人员导致事故发生。
（二）间接原因
1.企业安全生产主体责任不落实。施工技术、安全监管缺失，C2总承包部、TJ8项目部项目负责人不具备资格条件履行项目负责人职责，劳务合作单位项目部部分主要管理人员未到岗履职，JL3总监办部分主要监理人员未实际到岗履职并聘用无监理从业资格人员履行监理职责。
2.隐患排查治理不到位。未及时发现并消除小田湾隧道5#停车带施工过程未按规范、设计、方案组织施工的事故隐患。
3.安全教育和培训不到位，未能起到有效的安全管理作用。TJ8项目部对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业。
4.属地政府和行业部门监管不到位。属地政府督促相关单位落实安全生产主体责任不力；行业部门未认真履行行业安全监管工作职责，日常监督检查流于形式。
（三）事故性质
经事故调查组认定，雅安石棉泸石高速TJ8标段“6·19”较大片帮事故是一起较大生产安全责任事故。
四、调查发现的主要问题
（一）事故发生单位及相关单位
1.四川交建集团隧道分公司未依法落实施工单位安全生产主体责任。
（1）项目部管理人员履职不到位，项目安全管理混乱。无项目负责人资格的肖某为C2总承包部常务副经理履行项目负责人职责；无项目负责人资格的余某舟担任TJ8和TJ9项目部常务副经理并履行两个项目部的项目负责人职责。
（2）未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工。TJ8项目部未按照《公路工程施工安全技术规范》（JTGF90-2015）、《公路隧道施工技术规范》（JTG/T3660-2020）、《泸定至石棉高速公路TJ8标段两阶段施工图设计文件》（简称设计文件）、《泸定至石棉高速公路TJ8总体施工组织设计》（简称施工组织设计）、《泸定至石棉高速公路项目小田湾隧道出口端专项施工方案》（简称专项施工方案）组织施工，现场未按上下台阶预留核心土法施工，事故点隧道开挖6.4m未作支护，施工现场暴露的围岩未初喷混凝土。
（3）安全管理措施落实不到位。安全生产教育和培训及安全技术交底不到位。TJ8项目部安排未经安全技术交底的张某龙、余某武、刘某3等从业人员上岗作业。对事故隧道掌子面存在事故隐患排查不到位，未及时发现并消除小田湾隧道左洞出口5#紧急停车带存在的事故隐患。
（4）未将四川京泰集团纳入公司安全生产统一管理，对四川京泰集团未按《劳务合作合同》履约管理不到位，对四川京泰集团施工项目部主要管理人员未到岗履职和作业人员未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工等问题失管。
（5）事故发生后未按照规定上报，存在迟报行为。
2.厦门中平监理未依法履行监理职责，对JL3总监办监督不力。
（1）JL3总监办开展安全监理工作不到位。未按照《公路工程施工监理规范》（简称监理规范）和监理合同的约定履行监理职责，对施工单位未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工的行为失管；未及时督促TJ8项目部对作业人员开展技术交底；未按照《监理工作计划》安排监理人员对事故当日立拱架作业现场进行旁站；对TJ8项目部项目负责人不具备相应资格未及时纠正。
（2）监理人员不具备资格。厦门中平监理派驻现场的安全专业监理工程师张某1、隧道专业监理工程师龙某不具备监理从业资格。
（3）主要监理人员未到岗履职。监理合同约定派驻的项目副总监理工程师张某全、安全专业监理工程师潘某、地质专业监理工程师唐某峰、材料试验监理工程师刘某宇、测量监理工程师王某胜均未按合同约定到岗履职。上述监理人员不积极配合事故调查工作，第一次调查询问时均谎称到岗履职。
3.四川京泰集团未依法落实劳务施工单位安全生产主体责任。
（1）未有效开展日常安全检查和隐患排查治理，未及时消除隧道开挖后支护不到位的事故隐患；未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案进行施工。
（2）未按照《劳务合作项目合同》约定履行安全管理职责。
（3）施工组织不到位，施工项目部主要管理人员未到岗履职。隧道专业工程师莫某祥、方某才、朱某聪、胡某良、专职安全管理人员李某东未按合同约定到岗履职。
（4）事故发生后未按照规定上报，存在迟报行为。
4.四川泸石公司对工程安全生产管理不到位。
（1）对C2总承包部、TJ8项目部项目负责人不具备资格的问题失察；安全检查不到位，对施工单位现场作业人员未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工的行为失察。
（2）督促厦门中平监理履行监理职责不到位，对JL3总监办主要监理人员未实际到岗履职、专业监理工程师不具备资格等问题督促整改不到位。
（二）有关部门
石棉县交通运输局
未认真履行行业安全监管工作职责，日常监督检查流于形式，未及时发现和纠正TJ8项目部项目负责人不具备资格、监理单位主要监理人员未到岗履职等问题；督促项目相关单位落实企业安全生产主体责任不力，未及时发现企业开展隐患排查不到位的问题。
（三）属地党委政府
1.王岗坪彝族藏族乡人民政府
虽多次前往项目施工现场进行项目推进协调、安全生产检查、安全生产宣传、森林防火等工作，但督促施工企业落实安全生产主体责任不力。
2.石棉县人民政府
对泸石高速TJ8标段项目安全生产形势研判不足，督促石棉县交通运输局对该项目履行安全生产监督管理相关职责不到位；督促王岗坪乡党委政府依法履行属地监管职责不到位；落实与本地“110”“120”等报警台，工作联动机制不到位，导致发生紧急信息迟报的情况。
（四）调查发现其他问题
交大检测公司对检测报告审核把关不严、交大检测公司出具失实报告。
经查，事故发生后，6月20日交大检测公司检测员张某在未经审核、再次检测情况下将5月31日出具的《泸石高速TJ8标小田湾隧道超前地质预报报告》中ZK71+965-ZK71+935段建议围岩等级Ⅳ级篡改为Ⅲ级。
五、事故责任认定及处理建议
（一）建议移交司法机关处理人员
1.余某舟，TJ8项目部常务副经理，主持TJ8项目部全面工作（不具备项目负责人资格），对建设工程安全施工负责。未依法履行安全管理职责，未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工；对施工现场安全检查不到位，未及时消除隧道超进尺开挖、未支护的重大事故隐患；对四川京泰集团施工项目部主要管理人员未到岗履职的问题失察，未将四川京泰集团劳务人员纳入本单位统一管理，组织安全生产教育和培训及技术交底不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《公路水运工程安全生产监督管理办法》等有关规定，导致事故发生，对本次事故负主要管理责任。
2.王某，TJ8项目部总工程师，负责TJ8项目技术管理和质量工作。未依法履行安全管理职责，未有效开展安全技术交底工作；未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工；现场采用全断面法开挖隧道，未按专项施工方案的上下台阶预留核心土法开挖；现场施工暴露的6.4m隧道围岩不符合专项施工方案中循环进尺2m要求，不符合T3型衬砌工序要求；对施工现场检查不到位，未及时组织消除隧道超进尺开挖、未支护的重大事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《公路水运工程安全生产监督管理办法》等有关规定，导致事故发生，对本次事故负主要管理责任。
3.寇某涛，TJ8项目部深池沟工区长，负责小田湾隧道出口端和白草坪隧道进口端隧道工程施工任务。未依法履行安全管理职责，组织技术交底不到位，对施工现场管理不到位；未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工，现场采用全断面法开挖隧道，未按上下台阶预留核心土法开挖，现场施工暴露的6.4m隧道围岩不符合专项施工方案中循环进尺2m要求，不符合T3型衬砌工序要求，造成重大事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《公路水运工程安全生产监督管理办法》等有关规定，导致事故发生，对事故负有直接责任。
4.向某仟，JL3总监办总监理工程师，负责JL3总监办全面工作。未按照行业规范、监理规范和监理合同实施监理，未及时纠正主要监理人员未到岗履职、监理人员不具备监理资格从事监理工作等问题；对TJ8项目部项目负责人不具备相应资格未及时纠正；未制止和纠正施工单位未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工；安全检查不到位，未督促施工单位及时整改隧道超进尺开挖、未支护的重大事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《公路工程施工监理规范》等有关规定，导致事故发生，对事故负有主要监理责任。
5.张某龙，四川京泰集团施工项目部项目经理，负责泸石高速TJ8标段劳务工作。未依法履行安全管理职责，未执行行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工；对四川京泰集团施工项目部主要管理人员未到岗履职负有直接领导责任；组织安全生产教育和培训及技术交底不到位；对施工现场安全检查不到位，未及时消除隧道超进尺开挖、未支护的重大事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》《公路水运工程安全生产监督管理办法》等有关规定，导致事故发生，对事故负有直接责任。
上述人员的行为涉嫌犯罪，依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国刑法》等有关规定，按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法〉的通知》（应急〔2019〕54号）第二十条第一款，建议移送司法机关依法查处。司法机关未追究其刑事责任的，由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
（二）对相关责任企业的处理建议
1.四川交建集团隧道分公司。未依法履行施工单位安全生产主体责任，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
2.厦门中平监理。未依法履行监理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚；依据《四川省重点公路建设从业单位信用管理办法》等相关规定，建议雅安市交通运输局按照行业规定将其纳入信用评价。
3.四川京泰集团。未依法履行劳务施工单位安全生产主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
4.交大检测公司。事故发生后，篡改检测报告相关数据，出具失实报告。依据《中华人民共和国安全生产法》等规定，建议由雅安市交通运输局依法给予行政处罚
（三）对企业相关责任人的处理建议
1.杜某平，四川交建集团副总经理、安全总监，分管公司安全、环保、应急方面工作。履行安全生产管理职责不到位，对任命无资格人员担任项目副经理并履行项目负责人职责问题失察；检查安全生产工作不力，未有效督促TJ8项目部开展安全检查和隐患排查治理。对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
2.王某1，四川交建集团技术质量部副部长，主持技术质量部工作。履行安全生产管理职责不到位，未及时制止和纠正TJ8项目部作业人员未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案施工的行为；对施工现场安全检查和隐患排查治理不到位，未及时消除隧道超进尺开挖、未支护的事故隐患。对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
3.袁某平，四川交建集团隧道分公司副总经理，主持分公司全面工作。履行主要负责人安全生产管理职责不到位，对TJ8项目部无资格人员担任项目副经理并履行项目负责人职责问题失管；未及时制止和纠正TJ8项目部未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案施工的行为；督促、检查本单位安全生产工作不到位，组织隐患排查整治不力，未及时消除隧道超进尺开挖、未支护的事故隐患。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
4.何某军，四川交建集团隧道分公司副总经理、安全总监，分管公司安全工作和TJ8、TJ9、TJ10标段。履行安全管理职责不到位，未及时制止和纠正TJ8项目部作业人员未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案施工的行为；对施工现场安全检查和隐患排查治理不到位，未及时消除隧道超进尺开挖、未支护的事故隐患。对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
5.张某，四川交建集团隧道分公司安全环保处负责人，负责公司安全环保工作。履行安全管理职责不到位，未及时制止和纠正TJ8项目部作业人员未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案施工的行为；对施工现场安全检查不到位，未及时消除隧道超进尺开挖、未支护的事故隐患。对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
6肖某，C2总承包部常务副经理，主持C2项目部日常工作。履行安全管理职责不到位，对项目安全管理不力，未及时纠正TJ8项目部负责人不具备资格的问题，未及时制止和纠正TJ8项目部未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案施工的行为；未及时消除隧道超进尺开挖、未支护的事故隐患。对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
7.向某超，TJ8项目部副经理，负责TJ8项目安全生产工作。履行安全管理职责不到位，对施工现场未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案施工的问题失察；未及时消除隧道超进尺开挖、未支护的事故隐患；未将四川京泰集团劳务人员纳入本单位统一管理，组织安全生产教育和培训不到位。对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
8.何某智，TJ8项目部工程科副科长，主持工作。履行安全管理职责不到位，对施工作业人员技术交底不到位，对施工现场管理不到位；未及时消除隧道超进尺开挖、未支护的事故隐患，未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工，现场采用全断面法开挖隧道，未按上下台阶预留核心土法开挖。对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
9.张某1，JL3总监办安全专业监理工程师，负责安全监理工作。对TJ8项目部存在违法违规行为失管失察；未及时制止和纠正现场作业人员未按照行业规范、设计、方案进行施工等违法违规行为。对事故发生负有一般监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
10.龙某，JL3总监办隧道专业监理工程师，负责隧道监理工作。对TJ8项目部存在违法违规行为失管失察；对现场施工人员未按照行业规范、设计、方案进行施工的行为未及时制止和纠正，也未责令停止作业、消除事故隐患。对事故发生负有一般监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
11.杨某，四川京泰集团副总经理，分管四川京泰集团施工项目部。履行安全管理职责不到位，未执行行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工；未及时纠正四川京泰集团施工项目部主要管理人员未到岗履职的问题；组织安全生产教育和培训及技术交底不到位；对施工现场安全检查不到位，未及时消除隧道超进尺开挖、未支护的重大事故隐患；事故发生后未按照规定上报，迟报事故。对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
12.刘某2，四川京泰集团施工项目部技术负责人，负责生产、技术等工作。对劳务人员技术交底不到位，对施工现场管理不到位；未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案施工，对事故发生负有一般管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
13.刘某臣，业主代表处处长，负责代表处全面工作。履行安全管理职责不到位，督促厦门中平监理履行监理职责不到位，对监理人员不具备资格、主要监理人员未到岗履职等问题失管；未及时纠正施工单位未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案规定施工的行为。对事故发生负有一般管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
14.唐某峰，业主代表，负责TJ8标段现场管理工作。履行安全管理职责不到位，未及时纠正施工单位未按行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案规定施工的行为。对事故发生负有一般管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。
（四）企业自行处理人员
TJ8项目部安全科副科长曹某、工程科技术人员杨某1；JL3总监办现场监理员梁某明；四川京泰集团生产管理人员赵某明等人员对事故发生负有责任。
以上人员由所在单位按照企业内部安全管理规定作出处理，并于收到事故调查批复之日起30日内将处理结果报送雅安市安全生产委员会办公室。
（五）对相关单位及公职人员的处理建议
按照中共四川省纪委机关等部门印发的《关于在生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的办法（试行）》（川纪发〔2022〕2号）要求，在事故调查过程中发现的属地党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料移送市纪委监委。对有关人员党纪政务处分、组织处理的处理意见，由市纪委监委提出。其中，对上述国有企业人员（实施行政处罚和企业自行处理人员）移送雅安市纪委监委按程序进行追责问责。
（六）其他处理建议
1.建议石棉县交通运输局向石棉县人民政府作出深刻的书面检查。
2.建议四川交建集团隧道分公司向四川交建集团作出深刻的书面检查。
3.建议四川泸石公司向四川藏区高速公路有限责任公司作出深刻的书面检查。
六、事故防范和整改措施建议
雅安石棉泸石高速TJ8标段“6·19”较大片帮事故的发生，暴露出交通建设工程企业主体责任不落实、安全监管不力等突出问题。此次事故教训十分深刻，为举一反三，进一步加强我市交通领域建设工程安全生产监督管理，压实属地管理责任、行业监管责任和企业主体责任，防止类似事故的发生，提出以下防范整改措施。
（一）提高思想认识，严格督促有关部门依法履行监管职责
石棉县要深入贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示精神，要牢记安全发展理念，强化底线思维和红线意识，真正把安全发展理念落到实处。要深刻汲取此次事故的惨痛教训，举一反三，采取有针对性的防范措施，加强辖区范围内建设工程项目的施工管理，要严格落实“党政同责、一岗双责”要求及属地管理责任，对泸石高速工程的安全生产工作进行再分析、再研究、再部署、再落实，坚决堵塞安全监管漏洞。加大监督检查和监管执法力度，全面排查治理建筑施工领域风险隐患，牢牢守住安全底线，有效防范事故发生。
（二）压紧压实监管责任防范化解重大风险责任
1.石棉县交通运输局要切实履行安全生产行业监管要求，加强对辖区内交通领域建设工程的检查，依法查处安全生产违法违规行为。要压紧压实企业安全生产主体责任，督促企业建立健全并落实全员安全生产责任制，加强安全教育和培训及安全技术交底工作，加大安全投入，配齐、配强安全生产管理人员；督促企业落实行业标准，严格执行安全生产相关规定，确保安全生产。
2.石棉县王岗坪彝族藏族乡人民政府要认真落实属地安全生产监管职责，采取有效措施提高安全巡查检查质效，督促辖区内企业切实履行安全生产主体责任。
（三）进一步严格落实企业安全生产主体责任
1.四川交建集团要认真汲取事故教训，举一反三，强化责任意识，认真分析此次事故暴露出的管理漏洞和薄弱环节，全面落实企业全员安全生产责任制；要高度重视公路隧道工程地质条件的复杂性和不确定性带来的施工风险，强化对下属分公司的安全管理；要进一步提升隧道施工安全技术应用，强化作业流程管理，加快隧道高风险作业“机械化换人”推进速度，确保隧道施工安全。
2.四川交建集团隧道分公司一要加强从业人员的安全生产教育和培训及技术交底，确保作业人员严格按照操作规程和专项施工方案施工；二是加强项目管理，严格按照相关规定安排具备相应资格的人员担任项目负责人；三是要强化安全风险评估和动态管理工作，切实加强复杂地质条件下隧道施工安全风险防范意识，开展施工风险预测，采取相应的工程措施，加大风险管控力度。
3.四川京泰集团一是加强安全生产管理，认真开展隐患排查，确保施工安全。二要按照规定配齐专业技术人员和安全管理人员，严格现场安全施工，尤其要加强对危险性较大的分部分项工程的安全管理，将安全生产责任落实到岗位，落实到人头，做到安全培训到位、基础管理到位、应急演练到位，确保安全生产；三是严格按照行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工；四是严格按照合同约定，配备具备相应资格管理人员到岗履职。
4.厦门中平监理一是按照监理规范和监理合同依法履行监理职责；二是严格落实合同约定，配备具备相应资格监理人员到岗履职；三是要加强对施工单位监督管理，及时纠正施工过程中存在的违法违规行为。
5.四川泸石公司要严格履行项目建设单位责任，监督施工总承包单位履行安全生产责任，督促监理单位严格按照合同履行监理职责。
6.交大检测公司要严格按照《公路隧道施工技术规范》（JTG/T3660-2020）、《铁路隧道超前地质预报技术规程》（Q/CR9217-2015）等技术标准开展超前地质预报工作，建立健全检测报告审核机制，形成科学超前地质预报报告，杜绝出现在未经相关检测、审核情况下篡改检测报告的相关数据的问题。
（来源：新京报）
