近日，德州乐陵市人民政府对某坠落事故调查报告，进行了批复。事故性质明确：系一起一般生产安全责任瞒报事故。
乐陵市耸峙建筑工程有限公司“3·31”
一般高处坠落事故调查报告
2023年3月31日13点50分左右，乐陵市德诚机械有限公司新建厂房安装彩钢瓦墙面板，刘某龙在其承包厂房墙面板测量尺寸时，从12米高的屋顶坠落受伤，经抢救无效死亡，直接经济损失100万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规有关规定，乐陵市人民政府成立了由乐陵市应急管理局、公安局、总工会、住建局、信访局、郭家街道办事处组成的乐陵市德诚机械有限公司“3·31”事故调查组，全面展开事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位和个人基本情况
（一）乐陵市德诚机械有限公司，工商营业执照注册成立时间：2013年4月23日，法定代表人：张春霞，经营范围包括：钢结构、机械、锅炉辅机配件，塔架、金属结构的设计、制造、安装；模具、五金工具制造，节能环保设备的研发；金属材料、建筑材料的加工销售；场地租赁、电力机械及配件制造金属桥梁结构及桥梁零件、铁塔、铁架、金属支柱、金属大梁、矿井口金属构架、水闸和码头等金属构件等业务。注册地址：乐陵市郭家街道办事处郝家村，厂区占地100亩，现有厂房三处，两处已租赁，一处自己使用，用于农牧机械加工。新建厂房位于厂区西北角，2018年主体完工，占地1万平方米，未安装墙面板和屋面板，准备用于畜牧机械制造。
（二）乐陵市耸峙建筑工程有限公司，工商营业执照注册成立时间：2020年6月8日，法定代表人：许莹莉，实际管理控制人许矿石（与法定代表人许莹莉是父女关系），经营范围包括：建筑工程；钢结构工程；复合板、彩钢板、钢结构型材加工销售；建筑材料销售；建筑劳务分包。注册地址：山东省德州市乐陵市阜昌路66号（金丝小枣交易城13号楼5单元9号商铺）。2023年3月23日与乐陵市德诚机械有限公司签订《工程劳务承包协议》，承包其新建厂房的屋面、墙面板劳务施工及门口窗口的包边及其配套的安装，合同总金额19万元，工期为30天。
（三）杨松松，男，33岁，家庭住址：山东省德州市陵城区滋镇魏龙江村471号，平时承接搭建钢结构相关的业务，与乐陵市耸峙建筑工程有限公司是业务合作关系。2023年3月23日，从乐陵市耸峙建筑工程有限公司许矿石处口头承包了乐陵市德诚机械有限公司新建厂房搭建墙板和顶板的业务。双方未签订任何书面合同协议。
（四）刘某龙（本次事故中高处坠落的死者），与杨松松是长期合作关系，负责合作项目施工现场技术和安全生产管理，杨松松负责买辅料和后勤协调。2023年3月23日，杨松松从乐陵市耸峙建筑工程有限公司负责人许矿石处承包了乐陵市德诚机械有限公司新建厂房搭建墙面板和屋面板的业务，电话里与刘某龙约定一块承揽这个工程，刘某龙与杨松松两人之间无任何书面合同协议。
二、事故发生经过和救援报告情况
2023年3月31日13点50左右，刘某龙（死者）在施工现场对杨松松说上面第一块墙面板的尺寸不符，要上去量一量，杨松松说不用上去，刘某龙也没有听杨松松的劝阻，就拿着米尺徒手顺着钢结构柱攀爬至屋面，当时刘某龙戴着安全帽，但没系安全带，杨松松见刘某龙上去就到一旁干活，大约过了三分钟，听到“哐当”一声，杨松松发现刘某龙从高约12米的屋面掉落在地上，嘴里还在吐血，已经不能说话了。这时人们发现，刘某龙是在墙面顶部碰到一根一端没有固定螺栓的檩条后一块掉下来的，固定的一端仍连在钢结构柱上，另一端则斜垂在空中，刘某龙就坠落在斜垂檩条下方的地面上。
事故发生后，杨松松立即拨打了120急救电话，并通知乐陵市耸峙建筑工程有限公司负责人许矿石，120救护车赶到现场将伤者送至乐陵市中医院进行救治，许矿石到达现场时120救护车已将伤者送往医院，许矿石随后也开车赶到医院，15点30分左右刘某龙经抢救无效死亡。
期间，许矿石于14点43分电话告知张春霞事故发生情况，张春霞赶到事故现场时伤者已送往乐陵市中医院救治。许矿石、张春霞在21点23分公安部门接到刘某龙家属求助信息前，均未向乐陵市应急管理部门和负有安全生产管理职责的部门及属地街道办事处报告事故相关情况。接到公安部门情况通报后，乐陵市公安局、应急管理局、郭家街道办事处等单位负责人赶赴现场核查事故情况，协调善后事宜。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成1人死亡。
刘某龙，男，汉族，身份证号：371424199302013615，身份证住址：山东省临邑县临盘街道办事处大小刘村32号。
本次事故共造成直接经济损失100万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生直接原因
刘某龙，未取得《特种作业操作证》实施登高作业且未佩戴安全带，从钢结构柱攀爬至屋面，属违规冒险作业，是事故发生的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
1.乐陵市耸峙建筑工程有限公司，履行安全生产主体责任不到位，施工人员教育培训和安全技术交底不落实，安全监督检查、隐患排查治理不到位，是造成事故发生的主要原因。
2.乐陵市德诚机械有限公司，安全生产意识淡薄，未向乐陵市耸峙建筑工程有限公司提供现场安全技术交底信息资料，对施工作业缺乏有效统一协调管理，是事故发生的原因之一。
3.杨松松，作为刘某龙的合作伙伴和施工现场的在场人员，未及时有效制止刘某龙在高处临边作业时未佩戴使用安全带的行为，未及时提醒刘某龙辨识作业面风险，也是事故发生的原因之一。
（三）事故性质
依据《建设工程安全生产管理条例》第五十条第二款、《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第三条的规定，许矿石未在规定时限内向安全监管监察部门和有关部门报告，属于瞒报事故。因此，该事故是一起一般生产安全责任瞒报事故。
五、对事故单位及相关人员责任认定及处理建议
（一）刘某龙，作为施工现场技术和安全负责人，安全生产意识淡薄，未佩戴安全带冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
（二）乐陵市耸峙建筑工程有限公司，作为施工承包方，未尽到对发包项目施工现场安全生产统一协调管理职责，对事故发生承担主要管理责任。同时，该公司事故发生后没有依法履行事故报告义务，形成瞒报事故事实，建议依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年版）第一百零三条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第一项的规定，参照《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》编号18裁量档次3、编号146裁量档次1、编号144裁量档次2的规定，对该公司分别给予处人民币四万元、一百万元罚款，两项合并共计人民币一百零四万元罚款的行政处罚，对公司实际控制人许矿石分别给予一万元和上一年年收入100%的罚款折合人民币两万元，两项合并共计人民币三万元罚款的行政处罚。
（三）乐陵市德诚机械有限公司，作为建设方，以包代管，未对施工作业进行有效统一协调管理，对事故发现负有一定管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定，参照《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》编号18裁量档次2的规定，对该公司给予处人民币二万元罚款的行政处罚，对其法定代表人张春霞给予处人民币五千元罚款的行政处罚。
（四）杨松松，作为刘某龙的合作伙伴，未尽到在施工现场安全提示和劝阻义务，鉴于事故发生后主动向死者家属赔偿二十万元，不再追究其他责任。
六、事故防范和整改措施
乐陵市耸峙建筑工程有限公司“3·31”高处坠落事故教训非常惨痛，充分暴露了当前乐陵市还有部分企业主体责任落实不到位、责任制体系不健全，违法非法组织生产经营活动，对从业人员教育培训和安全管理不到位，最终导致事故发生，教训极其深刻。为进一步做好今后的安全生产工作，提出如下防范措施和建议：
（一）乐陵市德诚机械有限公司立即停工整顿，全面排查既有建筑物的安全隐患，委托有资质的第三方鉴定机构对既有建筑物的结构安全性进行鉴定。
（二）乐陵市耸峙建筑工程有限公司停业整顿，组织职工进行全面的安全教育培训，提高安全意识，认真学习安全管理制度、安全操作规程和安全岗位责任制，全面掌握安全规章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培训档案。加强对现场人员的三级教育，组织一线操作人员进行安全交底，设置专职安全管理人员，全面排查现场安全隐患，督促从业人员按照规定正确使用劳动防护用具，杜绝违章作业行为。
（三）各级各有关部门、单位要以此为戒，举一反三，增强安全生产工作的责任感、危机感，提高政治站位，认真查找安全生产管理工作中存在的问题和短板，迅速整改到位。郭家街道办事处乡村规划建设监督管理机构加强对限额以下小型工程的安全管理，定期进行安全巡查，进一步消除安全隐患。
（四）加大有奖举报和联合惩戒力度。发挥市民监督举报作用，加大有奖举报宣传、落实力度，强化全社会安全生产意识。按照规定对依法查处的安全生产违法行为进行公示，对严重安全生产违法行为和因安全生产违法造成生产安全责任事故的企业及相关责任人纳入“黑名单”管理，增加企业违法成本，强化企业安全生产底线思维和红线意识。
乐陵市诚德机械有限公司
“3.31”事故调查组
2023年7月12日
