近日，山东省济南市莱芜区公布了“6·23”山东省万兴食品有限公司污水处理站一般中毒和窒息事故调查报告。
2022年6月23日18时许，莱芜区山东省万兴食品有限公司污水处理站发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失443余万元。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）山东省万兴食品有限公司基本情况
山东省万兴食品有限公司所属涉事污水处理站位于厂区西南侧。2012年，山东金来建设集团有限公司完成土建工程施工，济南微华源环保科技有限公司完成设备安装和调试。主要处理生产车间产生的污水，呈东西方向布置，污水处理站东西长约118米，南北宽约52米。污水处理站有调节池、2个气浮池、2个污泥脱水池、1个污泥脱水机房、1个鼓风机房、3个水解酸化池、3个好氧池、中间水池清水池、过滤间、二沉池。事发前有员工6人：分别为站长朱**，副站长赵*，操作工张**、赵**、司**、张*。
（二）污水处理工艺及事故设施基本情况
1、污水处理工艺
腌渍水和大蒜水混合水经过格栅渠后进入调节池，后通过污水泵抽至气浮池（2个），然后通过水解酸化池（3个）、好氧池（3个）进行处理，处理后进入中间水池，再经过滤间分离出清水和污泥，清水排进市政污水管网进行再处理。在进气浮池前管道内加片碱调节污水PH值，加聚铝和酰胺阴离子促进污水中悬浮物絮凝。大蒜水主要是含有大蒜素等有机物，腌渍水含植物淀粉，姜皮等物质，气浮池盐分含量在7000毫克/升左右，PH值在6.0左右。
2、事故设施情况
气浮池布置在污水处理站的西北侧（见图1），东西长14.5米，南北宽11.35米，深3米，设计的平台高出地面5.5米。气浮池现有2个，该企业对气浮池自北向南依次编号为1号、2号，气浮池内靠近西侧设置隔墙（隔墙高度1.7米），隔墙西部为曝气区域。事故发生在2号气浮池西侧曝气区内靠南部（见图2），事故发生后，经现场观测，隔墙西侧曝气区露出曝气管和曝气头，曝气头下部的污水深63厘米。2020年9月，该企业对气浮池顶部和四个侧面加设钢模结构膜材，施工单位是山东世膜结构工程有限公司，膜材面积合计297.62平方米（东侧面积59.38平方米，西侧面积62.41平方米，南北侧面积38.66平方米，顶棚面积137.16平方米），两个进出口门面积4.32平方米，两个窗面积1.28平方米；膜材采用“浙江星益达1300克/平方米”膜材，钢材采用国标Q235，底漆采用专用污水池防锈漆，面漆采用氟碳漆。
经过对2号气浮池底部空间气体成分取样检测，检测结果显示有毒有害气体主要成分是硫化氢、一氧化碳、氨等混合气体。
图1气浮池整体图
图2气浮池事故现场图
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2022年6月20日，山东省万兴食品有限公司在日常巡检中发现污水处理效果不好，副站长赵*安排操作工司**、张*于6月22日13时左右去气浮池抽水，至19时关泵停止抽水。6月23日7时，司**、张*再次抽水10分钟左右，发现2号气浮池有2组曝气头脱落，不能正常工作。当天下午17时50分，赵*电话安排张**去检修2号气浮池曝气头，张**喊上赵**于17时52分左右到达现场，张**进入2号气浮池底部实施检修曝气头作业，赵**站在气浮池上面负责看护，张**在气浮池底部弯腰进行作业时倒在气浮池污水中，赵**施救无效后离开气浮池进行呼救，先遇到赵*，说明情况后，继续跑到污水处理站办公室呼救。赵*立即赶到气浮池，在无任何防护措施的情况下下到气浮池底部进行施救。赵**及副厂长朱*、宋**、站长朱**等救援人员赶到后发现赵*、张**趴在气浮池底部。
（二）事故应急处置和报告情况
18时左右，宋**拨打120，朱*将情况电话汇报给公司负责人柳**，并联系杨庄镇卫生院。柳**接到电话后，立即电话汇报给杨庄镇政府。现场救援人员在通风确认安全后，职工韩**腰上栓上绳子，穿戴正压式呼吸器，下到气浮池中的台子上分别将赵*、张**抢救到气浮池上面。此时，杨庄镇卫生院人员已赶到，便在气浮池上面给两人进行心肺复苏。18时38分左右，120急救车到达事故现场，将两名伤者送到济南市莱芜人民医院（新城院区）进行救治。22时45分，赵*、张**经医院抢救无效宣布死亡。
三、事故发生原因和性质
（一）直接原因
张**在未进行通风检测、无任何防护措施的情况下进入气浮池（有限空间）内进行检维修作业，吸入硫化氢等有毒有害气体中毒致死，是事故发生的直接原因。赵*在无任何防护措施的情况下盲目施救，吸入硫化氢等有毒有害气体中毒致死，导致事故扩大。
（二）间接原因
1.山东省万兴食品有限公司安全生产主体责任落实不到位。作业现场安全管理混乱，作业人员安全防护意识差，没有佩戴安全防护用品，作业现场没有配备专职安全管理人员进行作业防护。
2.山东省万兴食品有限公司安全教育培训不到位。对员工的安全生产教育和培训不到位，特别是对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员的专项安全培训不到位，涉事人员安全意识淡薄，缺乏有限空间作业安全防控基本知识和应急处置能力。
3.山东省万兴食品有限公司有限空间作业审批流于形式。本次有限空间作业未履行作业票审批手续，未进行安全技术交底和风险分析，未严格执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的要求，作业人员和施救人未穿戴防护用品，作业现场未配备应急救援设备设施。
4.山东省万兴食品有限公司应急处置能力不足。未针对有限空间作业制定切实有效的应急处置方案，现场应急救援器材配备不到位。险情发生后，现场缺乏科学有效的指挥和处置，盲目施救，造成事故扩大。
5.有关行业主管部门、监管部门及属地政府存在工作不严不细的问题，今年以来未对该企业污水池清理作业等重点、关键环节进行有效的监督检查。
（三）事故性质
经调查认定，莱芜区“6·23”山东省万兴食品有限公司污水处理站一般中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。（来源：济南市莱芜区应急管理局；有删减）
（来源：济南市莱芜区应急管理局、环保工程师公众号）
